En este espacio podemos iniciar la discusión de los paraclinicos

ANALISIS RESULTADOS PARACLINICOS

Resultados:
26 enero del 2012 9 am Hospital Nivel I Bolivar Cauca
Hemograma
HB: 13.7 Mg
Hematocrito: 41%
Leucocitos Totales: 2800 (valor absoluto)
Neutrofilos: 53%
Linfocitos: 30%
Monocitos: 1%
Blastos: 2%
Cayados: 14 %
Sin valores de referencia ni ningún otro parámetro Hematológico.

HEMOGRAMA
Leucocitos: 3.4 (4.2 - 10)
Neutrofilos: 30.2% (41-73 %)
Linfocitos: 62.4% (19 - 44.9%)
Monocitos: 3.1% (5.1 – 10.9%)
Eosinofilos: 4.2% (0.9 – 6%)
HB: 12.2 Mg Dl (11.7 – 15.5)
Hematocrito: 38.9 (34 – 46%)
VCM : 78.4 (80 - 95)
HCM : 24.5 (27- 33)
CHCM: 31.3 (32 - 35)
Plaquetas : 35 (156 – 373)

CONTEO MANUAL DEL MISMO HEMOGRAMA:
Neutrofilos: 11%
Linfocitos: 84%
Monocitos: 3%
Eosinofilos: 2%
Plaquetas: 36
Vol. Plaquetario: 9

MORFOLOGÍA:
hipocromía +
anisocitosis +++
microcitosis +++
poiquilocitosis +++
equinocitos +++



PARA EL ANALISIS DE ESTOS CUADROS HEMATICOS BUSQUEN PRIMERO LOS VALORES NORMALES DE REFERENCIA PARA UNA PACIENTE DE ESTA EDAD Y
CON EL APOYO DE LOS FLUJOGRAMAS QUE SE LES ENTREGO EN LA CLASE SOBRE TRASTONOS DE LOS LEUCOCITOS PROPONGAN POSIBILIDADES QUE ESTEN MAS ACORDES CON LA CLINICA DEL PACIENTE Y COMPARENLO CON EL OTRO CUADRO HEMATICO TOMADO DENTRO DE LA HOSPITALIZACION. ¿CUALES PUEDEN SER LAS EXPLICACIONES A ESTAS DIFERENCIAS ENTRE UNO Y OTRO CUADRO HEMATICO?

La leucopenia esta asociada generalmente a procesos como quimioterapia, la radioterapia, la leucemia, la mielofibrosis y la anemia aplástica, Además, muchos medicamentos comunes pueden causar leucopenia. VIH y el SIDA son también una amenaza a las células blanco. Los cayados y los blastos evidencian una respuesta de la médula ósea al aumento de la demanda pero no se refleja que línea en realidad es la que está sacando en el conteo diferencial, lastimosamente no nombran los valores absolutos que darían una mayor claridad en la interpretación del cuadro hemático, un diferencial normal no indica una normalidad en el conteo de cada línea individual. Y la leucopenia también puede estar dada por un aumento en la transmigración de los leucocitos al sitio de la infección sea cual sea el agente causal... (Alejandra)
Otro dato importante que falto en este cuadro son las plaquetas, ya que como vemos, la paciente tenía una hemorragia y en ese caso es importante tener el valor de los trombocitos que por lo regular tienden a disminuir en la sepsis por el secuestro plaquetario debido a la lesión endotelial. (Alejandra)
Otras causas de bajo conteo de glóbulos blancos son: neumonías virales, siendo la influenza Tipo A es la principal causa de neumonía viral en adultos con un porcentaje 29 %, seguido de Citomegalovirus con un 28% (NEUMONIA VIRAL Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM), el lupus eritematoso sistémico, linfoma de Hodgkin, algunos tipos de cáncer, la fiebre tifoidea, malaria, tuberculosis, dengue, infecciones por Rickettsias.
Los demás parámetros Hematologicos no se encuentran alterados.


Popayán 27 de enero 12 am
Reporte química sanguínea
Creatinina en suero: 2.6 (0.6 – 1) *
Nitrógeno ureico: 25 (7 – 18) *
Glicemia: 196 (74-106) *
Sodio: 137 (136 - 145)
Potasio: 9.9 (3.5 – 5) *
Cloro: 105 (98 - 107)
PCR: 19.3 (0-5) *

PARA EL ANALISIS DE LA QUIMICA SANGUINEA PRIMERO DEFINAN QUE ES CADA UNO DE ESTOS ANALITOS Y QUE TIPO DE PATOLOGIAS PUEDEN ALTERAR SUS VALORES NORMALES. UNA VEZ HECHO ESTE EJERCICIO CORRELACIONEN ESTAS ALTERACIONES CON LA CLINICA DEL PACIENTE.

Ya en este reporte si se evidencia el conteo de plaquetas del que hablaba anteriormente y se refleja lo dicho, la trombocitopenia marcada de la paciente, el cual nunca lo tuvieron presente y la hemorragia se puede haber empeorado por este factor (Alejandra)
Dentro de los paraclínicos que se deben de tomar en un paciente con este cuadro estan incluidas las pruebas de coagulación que al parecer no fueron tomadas y otro dato importante son los gases arteriales y venosos, ademas de que un acceso venoso nos puede indicar la PVC que es uno de los criterios que se utiliza en metas para el manejo de sepsis al igual que los niveles de ácido láctico.(Alejandra)
Se evidencia la franca elevación del potasio en esta paciente con una hipercalemia severa ya que es mayor a 7mEq/L (en este nivel de potasio ya hay aparición de onda bifásica que representa la fusión del QRS ensanchado con la onda T. ANUNCIA PARO VENTRICULAR INMINENTE) y dentro del manejo integral durante la reanimación no mas indican que se le puso oxígeno, existen varias formas de bajar los niveles de potasio y en esta paciente ninguna de ellas fueron manejadas, dentro de ellas esta el gluconato de calcio 10ml al 10%, las nebulizaciones con agonistas B2, o solución polarizante de glucosa (DAD) con insulina. (Alejandra)

Teniendo en cuenta la clínica, los paraclinicos iniciales de la paciente, concluimos que el cuadro comieza cumpliendo 3 de los criterios necesarios para determinar un estado de Sepsis (Hospital Nivel I Bolivar Cauca: Criterios: traquibnea de 24RPM, Fiebre de 38°C, leucopenia de 2800 y un foco infeccioso presuntivo en pulmón debido a los hallazgos al examen físico: Disnea, tirajes subcostales, crepitaciones ,estertores e infiltrados en ambos campos pulmonares) con una presión arterial conservada (100/60mm Hg); Posteriormente al ser remitida al Hospital del Bordo la paciente evoluciona desfavorablemente, empeora la taquicardia (160LPM), taquipnea de 36 RPM, y aparece una franca hipotensión (90/50mmHg) y desaparece la fiebre. Finalmente es remitida a nivel III de Popayán donde ingresa sin signos vitales, con respiración asistida, temperatura de 36°C e inician reanimación cardiopulmonar y liquidos sin respuesta (Choque septico) y presuntivamente y teniendo en cuenta los resultados de química sanguínea y hemograma se podría plantear una Falla Multiorganica.
Evidentemente la función renal se encuentra alterada (valores anormales de creatinina y nitrógeno ureico) si enfocamos estos resultados al cuadro clínico de nuestra paciente se puede explicar de la sieguiente manera:

Fallo renal agudo asociado con influenza A (H1N1)
De acuerdo con la literatura revisada encontramos que los pacientes infectados con el virus de la influenza A H1N1 pueden evolucionar con un cuadro respiratorio grave y alguno de estos casos con fallo renal agudo (FRA). El caso habitual que se describe es el paciente adulto joven, con o sin comorbilidades, que evoluciona rápidamente en 2-3 días desde el comienzo de los síntomas hacia la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), y que requiere asistencia respiratoria mecánica (ARM) por hipoxemia grave persistente, generalmente con valores de PAFI <150. Durante la primera semana de ARM puede suscitarse el FRA oligúrico con necesidad de sustitución renal. Se da en el contexto del síndrome inflamatorio sistémico propio de infección viral, en lo que algunos infectólogos denominan «sepsis viral», con disfunción multiorgánica, en este caso respiratoria, hemodinámica, hepática, renal y hematológica (extrapolado al cuadro de nuestra paciente y con los resultados de los paraclinicos se evidencian algunas alteraciones). La afectación renal de la sepsis es por hipoperfusión mediada por citokinas y otros sistemas endocrinos, y en ocasiones se añade una coagulación intravascular diseminada. El órgano de mayor impacto en la infección por Influenza es el pulmón, por lo cual otro mecanismo de lesión renal, probablemente, es la isquemia inducida por hipoxemia grave persistente. Por último, la rabdomiólisis es la causa más referida de lesión renal en la Influenza estacional. La rabdomiólisis induce una agresión por vasoconstricción, formación de cilindros tubulares y citotoxicidad directa por el hem. Aunque hasta la fecha no se ha documentado la lesión citopática directa en riñones de pacientes con Influenza, algunos autores la proponen como causa de FRA.

Ahora!, es increíble que no se hayan percatado de hacer gases arteriales pero si hicieron estos otros examenes... Ni siquiera del lugar donde remiten hicieron gases arteriales que son indispensables ya que brindan un panorama de como se encuentra la paciente ya que es importante corregir si hay acidosis, alcalosis, hipercapnia, hipoxemia (que es muy probable haberlo encontrado) Segun el protocolo de la neumonía en Colombia, los examenes generales que se deben tomar en un paciente con neumonía hospitalizados para evaluar el riesgo de complicaciones y muerte son: hemograma, pruebas de función hepática (opcional), glicemia, electrolitos, BUN, creatinina en sangre y gases arteriales. (Alejandra M.)

respecto a los niveles alterados de creatinina 2.6 y Bum ( 25 ) se deben en mi concepto a una azoemia prerrenal secundario a la Hipovolemia..... se podria tambien pensar en una necrosis tubular aguda pero creo que hacen falta criterios diagnosticos, dentro de los cuales habria q tener la presencia de cilindros eritrocitarios, Fena Mayor de 3%, y de paso medir la tasa de filtracion glomerular con la formula de cockcroft y pensar en una posible IRC....... por la agudeza del cuadro y la hipovolemia q presento la paciente al momento de su deceso me inclino mas por la azoemia prerrenal............. Carlos a Hurtado.

Hablaríamos de una IRC en caso de que la paciente venga con una patología renal con evidencia de daño estructural o disminución de la TFG durante tres meses así que eso no es posible Carlitos, hay otra escala que se usa para estos casos en la que también se utiliza la TFG por medio de Cockcroft que es la Escala de Rifle, y concuerdo con tu análisis, esto es una injuria renal aguda de tipo azohemia prerrenal o IRA prerrenal secundaria a hipovolemia, las cuales no podemos descartar ni confirmar porque no tenemos un uroanálisis que nos indique la NTA que aparte de los hallazgos que nombraste, también están la densidad urinaria <= a 1,015g/ml, los cilindros granulares pigmentarios y un sodio urinario mayor a 40 mEq/L (ALEJANDRA MERCHAN)



ANTICUERPOS HIV: Resultado confidencial



CULTIVO PARA GÉRMENES COMÚNES (PULMÓN):

POSITIVO PARA Klebsiella pneumoniae spp. pneumoniae.
Resistente solo a Ampicilina.


HEMOCULTIVO (UNA MUESTRA)

POSITIVO PARA Staphylococcus aureus
Resistente a Oxacilina y Penicilina G.


MUESTRA DE HUMOR VÍTREO

Glicemia= 7 (74-106)

GLUCOMETRÍA AL INGRESO

28mg/dl

RX DE TORAX BOLIVAR:

Consolidación en pulmón derecho, infiltrados en ambos campos pulmonares.

RX DE TORAX HUSJ:

Rx tórax revela neumonía multilobar de predominio lobular inferior y medio bilateral.